Précisions sur les cas de dispense d’adhésion à la mutuelle obligatoire au 1er janvier 2016

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés doivent bénéficier d’une couverture complémentaire minimale de remboursement de frais de santé à caractère collectif.

Un décret du 30 décembre 2015 apportent quelques précisions sur les possibilités de dispense d’adhésion à cette mutuelle obligatoire.

Précisions sur les cas de dispenses « de plein droit » d’adhésion à la complémentaire santé

Ce décret du 30 décembre 2015 apporte des précisions sur les possibilités de dispenses « de droit » d’affiliation au régime obligatoire de frais de santé. Il s’agit des dispenses autorisées même si l’acte juridique (décision unilatérale de l’employeur ou accord collectif) instituant le régime ne mentionne pas ces cas de dispenses.

Salariés disposant par ailleurs d’une couverture de complémentaire santé

Certains salariés sont dispensés de droit d’affiliation au régime obligatoire de frais de santé, sous réserve de disposer par ailleurs d’une couverture complémentaire. Il s’agit :

  • des salariés bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle) ou de l’ACS (aide à la complémentaire santé). La dispense est alors autorisée jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de l’un ou l’autre de ces dispositifs.
  • des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place de la mutuelle collective et obligatoire, ou lors de l’embauche si elle intervient après. Dans ce cas, la dispense ne s’applique que jusqu’à l’échéance du contrat individuel souscrit par le salarié.
  • des salariés déjà couverts y compris en tant qu’ayant droit, dans le cadre :
    • d’un autre régime de frais de santé collectif et obligatoire;
    • d’un contrat d’assurance groupe dit « Madelin »;
    • du régime local d’Alsace Moselle;
    • du régime complémentaire de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières;
    • d’une mutuelle des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales.

Les salariés placés dans l’une de ces situations pourront donc invoquer ces cas de dispense pour ne pas être affiliés au régime obligatoire frais de santé, même si ces cas ne sont pas prévus par l’accord mettant en place ce régime.

Salariés ayant conclu un CDD ou un contrat de mission de moins de 3 mois

Ils sont également dispensés de plein droit d’adhérer au régime de frais de santé mis en place dans leur entreprise, à condition qu’ils justifient par ailleurs d’une couverture individuelle de frais de santé respectant les critères des contrats responsables.

Notons que ces salariés pourront bénéficier d’un financement patronal pour l’affiliation à cette assurance individuelle (dispositif chèque santé).

Les dispenses d’adhésion qui doivent être prévues par l’acte juridique

D’autres cas de dispense doivent être expressément prévus par l’acte juridique mettant en place le régime obligatoire de frais de santé afin que les salariés concernés puissent bénéficier de cette dispense.

Salariés à temps partiel

Ces salariés peuvent bénéficier d’une dispense d’affiliation au régime de frais de santé sous réserve du respect des conditions cumulatives suivantes :

  • qu’une telle affiliation ait pour effet que le salarié s’acquitte d’une cotisation supérieure ou égale à 10 % de sa rémunération brute,
  • que cette dispense figure dans l’acte juridique instituant un régime de frais de santé.

Cette dispense peut également s’appliquer aux apprentis dans les mêmes conditions.

Salariés ayant conclu un CDD ou contrat de mission de plus de 3 mois et de moins de 12 mois

Ces salariés peuvent bénéficier d’une dispense d’affiliation au régime de frais de santé, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs, mais à la condition que cette possibilité soit prévue dans l’acte instituant le régime de frais de santé.

Salariés ayant conclu un CDD ou contrat de mission de 12 mois ou plus

Ces salariés peuvent se prévaloir d’une dispense d’affiliation au régime de frais de santé sous réserve du respect des conditions cumulatives suivantes :

  • que cette dispense figure dans l’acte juridique instituant le régime de frais de santé
  • que les apprentis ou salariés concernés produisent tous documents justifiant la souscription par ailleurs d’une couverture individuelle qui propose au minimum les mêmes garanties.

Seul le salarié peut être à l’initiative de la dispense d’affiliation

L’employeur ne peut contraindre le salarié à demander une dispense d’affiliation s’il se trouve dans l’un des cas prévus ci-dessus.

En cas de demande de dispense, qui peut prendre la forme d’une déclaration sur l’honneur, le salarié doit préciser à l’employeur au titre de quelle dispense il effectue sa demande et y indiquer :

  • la dénomination de l’organisme assureur gérant le contrat permettant au salarié d’être dispensé d’adhésion au régime obligatoire de frais de santé, et
  • le cas échéant, la date de fin de son contrat individuel.

Dans le but de faciliter cette démarche pour le salarié, il est prévu prochainement la publication d’un formulaire type.

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